摘要：当前，由于医疗技术的专业性和复杂性，医患之间有关医学的专业问题难以被普通人理解，况且有些问题在医学上本身都还存在争议，医患互信严重缺失，医患关系日益紧张。而由第三方司法鉴定机构通过科学、专业的鉴定方法，法定的鉴定程序，依据鉴定规范和标准、临床医学、法医病理学等，结合司法鉴定人员专业经验经过分析推论依法出具的司法鉴定意见为明确医患双方责任，为人民法院依法判决提供了最重要的依据和参考。

鉴于司法鉴定意见具有明显的主观性，在医患纠纷处理过程中又具有重要的意义，因此，对司法鉴定意见进行全面，仔细地审查尤为重要和必要。笔者结合亲自办理的一起医患纠纷案件，拟就医患纠纷处理过程中如何对司法鉴定意见审查进行粗浅的讨论。

关键词：医患纠纷   司法鉴定   意见   审查

一、案情介绍

2019年10月17日，患者陈某因颈部包块2月到成都市第X人民医院治疗，入院诊断为颈部肿物。经过相关检查后，陈某签署了《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》等知情同意书，市X医院告知陈某术中及术后风险，包括可能发生颈部重要血管神经损伤……陈某于2019年10月28日在全麻下进行颈部择区性淋巴结清扫术，术后院方进行了预防感染、止血等处理。2019年10月29日和10月30日护理记录显示陈某自诉伤口疼痛，2019年11月5日陈某出院，出院诊断：颈部淋巴结增生。出院后的2019年11月28日至2021年11月2日期间，陈某感到手术后呼吸困难，先后到镇医院、平昌县医院、巴中市医院，华西医院等医院就诊治疗，检查CT提示：发现左侧膈肌升高，左肺上叶及下叶炎症，双肺尖肺气囊，左侧膈面提高。后被诊断为：左侧膈肌抬高，左肺压缩等。2020年11月20日，医患双方共同委托四川华大司法鉴定所进行鉴定。2021年6月23日，四川华大司法鉴定所出具《法医临床学司法鉴定意见书》载明：1.市X医院对陈某左侧膈肌麻痹、左肺压缩、肺功能障碍存在直接关联，应对陈某目前的后果负主要责任；2.陈某左侧膈神经受伤后左侧膈肌麻痹、左肺压缩致轻度呼吸苦难属10级伤残。随后，陈某向成都市青羊区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。

庭审过程中，市X医院不认可四川华大司法鉴定所出具的鉴定意见，认为鉴定依据不足，缺乏科学性，结论有失公允，鉴定程序违法，要求重新鉴定。原、被告双方就争议焦点展开了激烈的辩论，同时庭后主审法官也向四川华大司法鉴定所发了质询意见，华大司法鉴定所对质询意见进行了书面回复，后合议庭采纳并参照该鉴定意见书，依法判决市X医院承担80%的赔偿责任。收到判决书后，双方均未上诉，市X医院已及时履行完毕。

二、各方对鉴定意见争议的焦点

1.市X医院认为：巴中市医院病历记载陈某1年前出现无明显诱因的活动后胸闷、气促、无咳嗽、咳痰，按照时间推算，陈某在到市X医院就诊前既有活动后胸闷，气促症状，巴中市医院病历缺乏真实性，不应作为鉴定材料，因此鉴定程序严重违法；陈某在市X医院就诊记录中并无活动性胸闷、气促症状，鉴定机构仅根据陈某陈述术后有呼吸困难即认定损伤膈神经，鉴定意见明显缺乏依据；目前尚无任何一项影像学技术能够明确组织的纤维化程度，并不能排除纤维化牵拉可能性，鉴定意见分析缺乏科学性。

2.鉴定机构的理由是：首先，根据司法鉴定通则，法定的鉴定证据为双方质证确定的病历材料（不包含单方面口述），接受医患双方委托后召开的听证会上，陈某陈述术后出现呼吸困难、胸闷、憋气，当时就让妻子告诉医院，医生说没有问题；次日同样存在呼吸困难、胸闷、憋气等表现，病房中有病友可证实。以上为患者的亲身经历，对医疗行为当天的症状特征的自身感受是最清楚的，可以还原疾病损伤的发生、发展，对本次鉴定的科学性仍具有重要意义。其次，在听证会上，市X医院重点陈述，遗留膈神经损伤的根本发生基础在于术后瘢痕收缩牵拉。如果手术区域出现了现有医学科学技术无法避免的瘢痕增生牵拉导致膈神经损伤，目前的医学检验技术可提供直观、可视的手段直接显示浅部、深部的疤痕性状。此次超声（彩超）及3T核磁成像等检查，患者的颈部深浅层均未见明显的疤痕组织增生、牵拉等影像，不支持因疤痕组织牵拉、压迫损伤膈神经；第三，根据送检材料，陈某前期CT显示膈肌正常，出现膈肌抬高期限内，全身神经内分泌、淋巴造血系统未发生感染、外伤等事件，膈肌自身无器质性病变，具有膈神经医源性损伤的事件基础（左侧手术、左侧病变），前后具有密切的时间关联性和事件关联性。术后出现呼吸困难，憋气等临床表现，结合颈部淋巴结清扫术手术的范围等，其膈神经损伤符合术中直接损伤所致。

3.针对市X医院的抗辩，代理人发表的代理意见，针对被告医院要求重新鉴定的问题：首先，四川华大司法鉴定所是由医患双方协商一致委托的；其次，鉴定所收检材也是双方共同认可并提交到司法鉴定机构的；第三，原告手术前多次摄片检查，均未发现原告有先天隔神经太高问题存在；且根据四川华大司法鉴定所司法鉴定书的分析，完全排除了瘢痕牵拉、压迫损伤隔神经、病毒感染损伤隔神经的可能性，证实原告所受损害系被告进行手术时直接损伤隔神经所导致。因此，被告的手术行为存在过错，直接导致原告隔神经损伤，被告的医疗过错行为与原告的身体损害之间存在直接因果关系，应当承担主要责任。第四，鉴定机构和鉴定人员具有合法的鉴定资格，相关资质证书复印件也附在了司法鉴定意见书后面。被告的医疗过错行为与原告的身体损害之间存在直接的因果关系已经通过司法鉴定予以证实。被告方不认可鉴定并申请重新鉴定的理由不能成立。

4.经过庭审，法官的意见是：本次鉴定系双方共同委托，在鉴定时进行了听证，听取了双方的意见，在鉴定意见及质询回复中对市X医院所提出的异议均进行了明确的回应及分析，不存在市X医院所称鉴定依据不足、缺乏科学性。严重违反鉴定程序的问题，且鉴定机构与鉴定人具有鉴定资格，市X医院要求重新鉴定的理由不成立，法庭不予采纳，对于该鉴定意见，法庭予以采纳。

三、司法鉴定意见书的审查重点

通过本案各方对鉴定意见的抗辩理由，笔者认为，对鉴定意见的审查应当以以下几个方面作为审查重点：

（一）鉴定程序合法性的审查

1.审查委托的主体是否适格，委托的程序是否合法。根据相关规定，公民个人、组织均可委托进行司法鉴定。但在司法实践中，鉴定机构数量多，鉴定人员素质参差不齐，为了争抢鉴定业务，存在委托方“花钱买鉴定”，谁出钱委托的，鉴定结果就尽可能倾向于委托方，鉴定结果有失公允的情况。同时，司法鉴定人本人或其近亲属与委托人、委托的鉴定事项或鉴定事项涉及的案件有利害关系，有可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。因此，医患双方最好共同委托鉴定机构或由人民法院随机抽签委托，尽量避免单方委托鉴定后，鉴定意见被质疑，甚至被推翻重来的情况。

2.审查鉴定事项是否属于专门性问题，是否符合司法鉴定的条件。司法鉴定需要解决的是医学领域内的专业问题，解决在医疗过程中是否存在过错，存在的过错与损害后果之间是否具有因果关系，以及过错参与度等问题，属于鉴定人依据主客观病历等客观材料从事实层面作出分析和判断。主要解决包括对临床诊断、规范用药、具体诊疗措施和操作过程、知情权告知和选择，以及手术适应症等问题。而对一些诸如医疗机构、医护人员是否具有行医资格、病历书写是否规范，是否存在超范围行医等非专业问题，应由行政主管部门来判定，不应纳入鉴定范围或鉴定事项。当然，鉴定意见书中也应避免出现诸如“属于非法行医”“属于超范围行医”字样的情况。

3.鉴定材料真实性和完整性的问题。鉴定人鉴定的材料主要包括反映当时真实诊疗情况的病史材料和影像学材料。医方提供的病历作为最主要，最常见的鉴定材料，其记录的临床症状与体征，手术记录中的所见描述与操作经过，实验室数据及辅助检查图像与结果描述，护理记录和医嘱等，应当是客观真实的。同时，病历应当是诊疗经过全面完整的记录，所提交鉴定的材料至少还要完整反映涉案病程，完整再现诊疗过程；鉴定机构和鉴定人员在此基础上依据医学标准独立分析，客观判断，从而得出鉴定意见。司法实践中，医疗机构与医护人员常会因故意或大意发生错记、漏记的情况，如果病历存在不完整或重大缺漏，应当及时补充和完善，必要时要求中止鉴定。

（二）鉴定实体和鉴定方法科学性的审查

1.鉴定依据的标准与鉴定事项是否相关、适当。鉴定所依据的标准应当是法律、行政法规、部门规章、临床诊疗规范以及行业指南、专家会议纪要，或者由卫生或教育部门组织专家共同编写的教科书、业界权威专家专著、科技文献等。在本案审理过程中，市X医院提供了该院科室主任与其他几名医院专家的意见和部分博士的理论论文，认为陈某之受损是手术并发症，是术后正常的瘢痕压迫神经所导致，跟医院无关，且几名专家皆是医院的权威，不可能会出现这种错误；如果认定医院有责，将会影响主刀医生职称评审……但这些意见未能被鉴定机构作为标准采纳。

2.鉴定方法的科学性还要求司法鉴定应采用科学的标准。主要包括国家标准、行业标准、部门技术性规范或教科书、权威专著推荐的方法，业内通行方法等。当没有上述方法时，可以采用实验室自编方法，但应当提供对该方法的专家论证，同时明示委托人并征得委托人同意。

（三）审查鉴定过程的说明是否完整、可追溯；论证是否具有逻辑性

鉴定过程的审查主要应包括以下几点：1.对所提供的案情进行必要的总结，理清案情背景、案件争议焦点，所提出的委托事项；2.对所提供的病历材料进行总结，理清患者临床表现、病情变化过程和重要转变节点，经治医生治疗方案与具体的治疗措施；3.对检验过程的说明，包括医学影像所见描述与影像学认定意见，辅助检查结果，检验方法，尸体解剖和检验方法的说明等。在审查鉴定过程时，还需要审查鉴定机构鉴定的依据是否可追溯，检材保存是否完好，经得起重新鉴定的考验。得出结论的论证是否充分，相关证据之间逻辑是否严密并相互印证。

（四）鉴定主体资格的审查

只有具有合法主体资格的司法鉴定机构所作出司法鉴定意见才具有证据能力，也才能被人民法院所采纳，作为判决的参考和依据。鉴定主体资格包括鉴定机构的资质和鉴定人员的资质。根据《司法鉴定机构登记管理办法》之规定：鉴定机构应当有自己的名称、住所；有不少于20万至100万人民币的注册资金；有明确的服务范围；有必要的仪器、设备；有依法通过计量认证和实验室认可的检测实验室，每项司法鉴定业务3名以上的司法鉴定人等。同时，司法鉴定人也需要具有每项特定业务所需要的资质。不具有相应业务鉴定资质或超出核准鉴定范围的鉴定机构、鉴定人，其作出的鉴定意见不具有合法性，不得作为判决的参考和依据。

四、结语

“术业有专攻”，在医患纠纷处理过程中，患方根本不懂医学，代理人和作为居中审判的法官也不可能都对临床医学也是专业的，纠纷的处理往往依赖于司法鉴定意见。鉴于司法鉴定意见在医患纠纷处理中的重要地位，医患双方均需要对鉴定意见进行认真仔细的审查。既不能脱离医学科学和司法鉴定原则无限扩大诉求和期望值，更不能不加审查盲目迷信司法鉴定意见；只有经过审查、质证后的鉴定意见才能作为案件裁判的参考和依据。本文中的司法鉴定机构即是因为委托鉴定的程序合法、鉴定主体合法，鉴定程序合法，鉴定依据科学、鉴定标准合规，经受住了医患双方和审判法院的合理质疑，其出具的鉴定意见也因此得到了各方的认可和法庭的采纳。

 

参考文献：

[1]司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室编著.《医疗纠纷的鉴定与防范》.北京：科学出版社.2015。

 

作者：四川督政律师事务所   李善荣

来源：成都市律师协会医事法律专业委员会

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